Приложение к Приказу от 03.08.2012 г № 770

                            Медицинское заключение
          о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,
             включенного в перечень заболеваний, препятствующих
           содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных
              учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа
                       органа управления образованием
                   от "___" _________ 20_____ г. N _________
Выдано
___________________________________________________________________________
         (полное наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
пребывающего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (почтовый адрес места фактического пребывания)
    Медицинское освидетельствование  проведено  на основании  постановления
следователя (дознавателя) от "____" __________ 20_____ г.
___________________________________________________________________________
         (Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего
___________________________________________________________________________
        постановление о проведении медицинского освидетельствования)
Результаты медицинского освидетельствования: ______________________________
___________________________________________________________________________
      (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено <*>:
наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов управления образованием, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);
необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и прохождения дополнительных обследований

___________________________________________________________________________
   (указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые
___________________________________________________________________________
    дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные
___________________________________________________________________________
               обследования, время, место их проведения)
Председатель врачебной комиссии
________________  _____________________________
   (подпись)                 (Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии:
_______________  ______________________________
   (подпись)                 (Ф.И.О.)
_______________  ______________________________
   (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.

--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.