Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 807

                                                В государственную инспекцию
                                                гостехнадзора _____________
                                                ___________________________
                                                от ________________________
                                                   (полное наименование
                                                    юридического
                                                ___________________________
                                                 лица - собственника машины
                                                ___________________________
                                                 и его юридический адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
                      (излагается суть просьбы и основание)
___________________________________________________________________________
                      (указывается наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Данные машины:
Год выпуска ________               Завод-изготовитель _____________________
___________________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) _________     Двигатель N ____________________________
Основной ведущий                   Коробка передач N ______________________
мост (мосты) N _______________     Паспорт машины: серия __________________
Цвет _________________________                     N ______________________
Оформление доверяется провести ____________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, наименование
___________________________________________________________________________
   документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись руки которого ________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия ______________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________ (Ф.И.О.)
М.П.
"____" ___________ 20_______ г.
                                                        (оборотная сторона)
Отметка  государственного  инженера-инспектора   гостехнадзора  о  принятом
решении ___________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
           код ________________ N ____________ серия ______________________
        2. Свидетельство о регистрации серия ______________ N _____________
        3. Паспорт машины серия ______________ N ________________
        4. Иные документы _________________________________________________
    Доверенное лицо ________________ (подпись)
"____" ___________ 20_______ г.