Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 807

                                                В государственную инспекцию
                                                гостехнадзора _____________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
Я ________________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
                            Сведения о собственнике машины
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                            (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ документ, удостоверяющий личность, ______
              (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                      (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
проживающий _______________________________________________________________
                    (республика, край, область, район, населенный пункт,
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
                            улица, дом, корпус, квартира)
Телефон __________________
                                 Сведения о машине
Регистрационные знаки _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет, ______________ Паспорт машины________________________________________
                                       (серия, номер, дата выдачи)
                                Представитель собственника
___________________________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ документ, удостоверяющий личность, ______
              (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
           (республика, край, область, район, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
                       улица, дом, корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
                  (когда, кем выдана, номер реестра)
                                                       (оборотная сторона)
Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о   принятом
решении ___________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
           код  ______________ N _________________ серия __________________
        2. Свидетельство о регистрации серия _________________ N __________
        3. Паспорт машины серия _____________ N ________________
        4. Иные документы _________________________________________________
"____" ___________ 20_______ г.         Подпись заявителя _________________