Приложение к Закону от 29.12.2012 г № 106-З Лист
Форма открепительного удостоверения голосования по отзыву губернатора брянской области
| ГОЛОСОВАНИЕ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____ ___________________________________, (фамилия, имя и отчество) ____________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников голосования по отзыву Губернатора Брянской области на участке голосования по отзыву Губернатора Брянской области N ___________, ____________________________________, (адрес участковой комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) образованном на территории __________ _____________________________________ (наименование муниципального образования) ___________________ Брянской области, получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании по отзыву Губернатора Брянской области на участке голосования по отзыву Губернатора Брянской области, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _____________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) _____________________________________ (наименование комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) _________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "__" __________________ ___ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Отрывной талон изымается у участника голосования по отзыву Губернатора Брянской области по предъявлении открепительного удостоверения в день голосования. Открепительное удостоверение изымается у участника, голосования по отзыву Губернатора Брянской области при проведении повторного голосования. | ГОЛОСОВАНИЕ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ _________________________________ (дата голосования) ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N __ __________________________________, (фамилия, имя и отчество) __________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников голосования по отзыву Губернатора Брянской области на участке голосования по отзыву Губернатора Брянской области N _________, _________________________________, (адрес участковой комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) образованном на территории ________ ___________________________________ (наименование муниципального образования) _________________ Брянской области, получил(а) настоящее открепительное удостоверение, в том числе настоящий отрывной талон. ___________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) ___________________________________ (наименование комиссии по отзыву Губернатора Брянской области) _________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "__" ________________ ___ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) |
--------------------------------
<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
<2> В случае если участок голосования по отзыву Губернатора Брянской области находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.