Приложение к Закону от 29.12.2012 г № 106-З Лист
Подписной лист голосования по отзыву губернатора брянской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой, зарегистрированной "___" _____________ 20____ года, регистрационное свидетельство N _______________, инициативы проведения голосования об отзыве Губернатора Брянской области:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество отзываемого)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению отзыва
Губернатора Брянской области: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________________.
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению голосования по отзыву Губернатора Брянской области, дата его
выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Брянской области
N __________.