Приложение к Закону от 25.05.2004 г № 22-З Сведение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления
___ _____________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
представительного органа местного самоуправления от избирательного
объединения "Содружество" по Северному одномандатному избирательному
округу N 17 (Ф.И.О. кандидата), родившегося 15 апреля 1958 года,
работающего директором Суражского кирпичного завода N 1, проживающего
в городе Сураж.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
__________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
__________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа,
__________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
__________________________________________________________________
и дата ее внесения)Примечание. В случае наличии у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 23 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.