Приложение к Приказу от 03.12.2013 г № 1091
┌─────────────┐ В департамент здравоохранения │Форма N 1-СМП│ Брянской области └─────────────┘ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - департаменту здравоохранения Брянской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи. 1. Дата рождения ______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и серия ___________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации _________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) ___________________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания ______________________________________ (почтовый адрес фактического ___________________________________________________________________________ проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ______________________ ___________________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства, ___________________________________________________________________________ пребывания, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя ______________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание. Пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Подпись пациента (представителя) ______________________________________ Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (N талона на оказание СМП) Принял _______________________ _________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) ----------------------------------- (линия отреза) ------------------------ Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ (N талона на оказание СМП) Принял ______________________ ______________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)