Приложение к Приказу от 06.12.2013 г № 278

                                                      Начальнику управления
                                             государственного регулирования
                                                   тарифов Брянской области
                                         от _______________________________
                                             (организационно-правовая форма
                                         и наименование организации, Ф.И.О.
                                           индивидуального предпринимателя)
                                         ИНН ______________________________
                                         Место нахождения _________________
                                         Почтовый адрес (юридический адрес)
                                         __________________________________
                                         Контактные телефоны и факс
                                         __________________________________
                                         Адрес электронной почты
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              об установлении розничных цен на природный газ,
                           реализуемый населению
    _______________________________________________________________________
                       (полное наименование заявителя)
просит установить розничные цены на природный газ, реализуемый населению, в
следующих размерах ___________________.
    Основанием для установления розничных цен на природный газ, реализуемый
населению, является (указать основные причины):
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    Расчет розничных цен на  природный    газ,    реализуемый    населению,
произведен в соответствии с Методическими указаниями    по    регулированию
розничных цен на газ, реализуемый населению, утвержденными   Приказом   ФСТ
России от ________ N ____.
    К заявлению прилагаются обосновывающие материалы на ___________ листах.
    Лицо, подписывающее заявление: ___________  _________   _______________
                                   (должность)  (подпись)     (Ф.И.О.)
    М.П.