Приложение к Приказу от 06.12.2013 г № 281

                                   Руководителю управления государственного
                                     регулирования тарифов Брянской области
                                   от _____________________________________
                                         (организационно-правовая форма
                                       и наименование организации, Ф.И.О.
                                         индивидуального предпринимателя)
                                   ИНН: ___________________________________
                                   Место нахождения: ______________________
                                   Почтовый адрес (юридический адрес):
                                   ________________________________________
                                   Контактные телефоны и факс: ____________
                                   Адрес электронной почты: _______________
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                        об установлении тарифов
__________________________________ в лице ________________________________,
(полное наименование юридического           (должность, Ф.И.О. полностью)
   лица, Ф.И.О. индивидуального
        предпринимателя)
действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя):
    без  доверенности  (указывается лицом,  имеющим  право  действовать  от
имени юридического лица без доверенности);
    на основании доверенности от "___" ____________ _____ г. N ___________;
    по иным основаниям ___________________________________________________,
                               (наименование и реквизиты документа)
просит установить тарифы на _____________________________________.
                               (указывается наименование тарифа)
    Метод установления тарифов: __________________________________________.
                                 (фиксированный тариф, предельный тариф,
                                         индекс изменения тарифа)
    Обоснование целесообразности применения метода установления тарифов:
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаем обосновывающие материалы на _____________ листах.
    Лицо, подписывающее заявление: _____________ ____________ _____________
                                    (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)
М.П.