Приложение к Закону от 31.12.2013 г № 124-З

                                   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                     Выборы депутатов Брянской областной Думы
                     ______ _____________________ ______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Брянской областной Думы по одномандатному избирательному округу N ___ Яковлева Семена Петровича, родившегося 15 сентября 1946 года, работающего (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа), проживающего (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________________
  (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                          и дата ее внесения)
    Кандидат в депутаты
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя и отчество, подпись и дата ее внесения)
    Специальный избирательный счет N _______

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.".
23.Приложение 5 к закону изложить в редакции: