Приложение к Постановлению от 17.02.2014 г № 44-П

                                    Наименование муниципального образования
                               от _________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                ___________________________________________
                         Паспорт (иной документ) серия ____________________
                           N ______________________________________________
                               кем выдан __________________________________
                                ___________________________________________
                               дата выдачи ________________________________
                               Сведения о месте жительства:
                              почтовый индекс _____________________________
                              наименование региона, района, города
                               ____________________________________________
                               улица ______________________________________
                           дом __________ корпус ________ квартира ________
                                ___________________________________________
                               контактный телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ______________________
___________________________________________________________________________
               (наименование учреждения (организации))
на смену:
с "___" ___________ 20__ г. по "____" ___________________ 20__ г. для моего
сына (дочери) _____________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Справка по форме 070/у-04 выдана "___" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
              (наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
___________________________________________________________________________
                      (почтовый (электронный адрес))
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
             (подпись)
Я, ____________________________ (Ф.И.О.) предоставляю согласие на обработку
и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество,  сведения
о документе, удостоверяющем личность, номере, дате   выдачи   и    выдавшем
органе, другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях предоставления
путевки на условиях софинансирования в соответствии с  Федеральным  законом
"О персональных данных". Согласие   может   быть     отозвано    письменным
заявлением.
"___" __________ 20___ г. __________________
                               (подпись)