Приложение к Приказу от 22.08.2014 г №№ 736, 219
Форма справки
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
__________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения,
выдавшего справку)
от "____" _______ 20____ г.
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в период с ____ __________ 20____ г. по _____ ____________ 20_____ г.
оказаны медицинские услуги:| наименование медицинской услуги | стоимость (руб.) |
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.
пример N 1
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
__________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения,
выдавшего справку)
от "____" _______ 20____ г.
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в период с ____ __________ 20____ г. по _____ ____________ 20_____ г.
оказаны медицинские услуги:| наименование медицинской услуги | стоимость (руб.) |
| лечение в дневном стационаре | 7800,30 |
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.
пример N 2
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
__________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения,
выдавшего справку)
от "____" _______ 20____ г.
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в период с ____ __________ 20____ г. по _____ ____________ 20_____ г.
оказаны медицинские услуги:| наименование медицинской услуги | стоимость (руб.) |
| помещение врача-терапевта | 115,50 |
| магнитно-резонансная томография | 3500,00 |
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.
пример N 3
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
__________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения,
выдавшего справку)
от "____" _______ 20____ г.
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в период с ____ __________ 20____ г. по _____ ____________ 20_____ г.
оказаны медицинские услуги:| наименование медицинской услуги | стоимость (руб.) |
| лечение в стационаре | 11250,50 |
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.