Приложение к Распоряжению от 01.10.2014 г № 259-РП
ЗАЯВКА
_________________________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа))
на участие в областной спартакиаде среди несовершеннолетних,
состоящих на учете в субъектах системы профилактики
и требующих помощи со стороны государства
Название команды _________________________________________________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Число, месяц, год рождения |
Название образовательной организации (класс, курс) |
Адрес места жительства |
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении) |
Вид учета |
Виза врача (дата) |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись главного врача
М.П. |
Глава муниципального района ____________ _______________________
(городского округа) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель
Телефон