Приложение к Решению от 26.11.2014 г № 61
Форма согласия
субъекта персональных данных
(либо его законного представителя, либо его наследника)
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" и в целях реализации муниципальных правовых актов
о наградах органов местного самоуправления города Брянска в части
осуществления Брянским городским Советом народных депутатов своих
полномочий по награждению Почетной грамотой Брянского городского Совета
народных депутатов даю согласие Брянскому городскому Совету народных
депутатов, расположенному по адресу: г. Брянск, проспект Ленина, д. 35,
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение), моих персональных данных, а именно: анкетные,
паспортные данные, данные об образовании, сведения о трудовой
деятельности, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховое
свидетельство обязательного пенсионного страхования.
Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение
неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время
на основании моего письменного заявления.
"____" __________ 20______ г. __________________
(подпись) Форма 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой
Брянского городского Совета народных депутатов
1. Фамилия: _______________________________________________________________
Имя: ______________________________________________________________________
Отчество: _________________________________________________________________
2. Должность, место работы (при наличии): _________________________________
(наименование организации)
3. Пол: _____________
4. Дата рождения: _________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Вид документа: _________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
7. Зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
8. ИНН (при наличии) ______________________________________________________
9. Пенсионное страховое удостоверение (при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
10. Образование: __________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии): __________________________
___________________________________________________________________________
12. Грамота Брянской городской администрации, или районной администрации
города Брянска, или организации, дата награждения: ________________________
___________________________________________________________________________
13. Общий стаж работы: ____________________________________________________
14. Стаж работы в коллективе по последнему месту работы: __________________
15. Характеристика кандидатуры, представляемой к награждению:
___________________________________ ________________ ____________________
(указывается субъект, обратившийся (подпись) (фамилия и инициалы)
с ходатайством)
М.П. Форма 2
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой
Брянского городского Совета народных депутатов
(коллективов организаций)
1. Полное наименование организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Юридический (почтовый) адрес: __________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ОГРН ___________________________________________________________________
4. ИНН ____________________________________________________________________
5. Ф.И.О. (полностью) и наименование должности руководителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Краткая характеристика заслуг коллектива организации:
___________________________________ ________________ ____________________
(указывается субъект, обратившийся (подпись) (фамилия и инициалы)
с ходатайством)
М.П.Описание
Почетной грамоты
Брянского городского Совета народных депутатов
Почетная грамота Брянского городского Совета народных депутатов (далее - Почетная грамота) представляет собой вертикально расположенный лист формата А4 (210 x 297 мм), лицевая сторона которого имеет специальный рисунок в виде волнистых узорчатых линий, представляющих собой защитную сетку. Цвет фона - светло-желтый.
На лицевой стороне листа расположена четырехугольная рамка шириной 17 мм от внешнего края к центру в следующем исполнении: в красном цвете шириной 2 мм, затем пробел шириной 1 мм, затем в красном цвете шириной 1 мм, затем в желтом цвете шириной 12 мм, затем в красном цвете шириной 1 мм.
В центре верхней части Почетной грамоты помещено изображение герба города Брянска размером 25 x 35 мм, расположенное на расстоянии 25 мм от внешнего края рамки. Герб города Брянска слева и справа оформлен лентой в два изгиба от герба шириной 15 мм, длиной изображения 65 мм, цвет - российский триколор (белый, синий, красный).
Под гербом города Брянска на расстоянии 70 мм от верхнего края листа находится надпись в одну строку: ПОЧЕТНАЯ ГРАМОТА. Под этой надписью на расстоянии 10 мм расположена объемная надпись в три строки: на первой строке - "БРЯНСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ", на второй строке - "НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ", на третьей строке - "НАГРАЖДАЕТ". Цвет шрифта - красный.