Приложение к Указу от 09.12.2014 г № 379
Регистрационный номер: ___________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской областиЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса и почтового адреса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | наименование документа ___________________________ выдан _____________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ___________ бланк: серия ___ N _____ адрес: __________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | наименование документа ______________________ выдан _______________ (орган, выдавший документ) дата выдачи __________ бланк: серия __ N ____ |
| 9. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | наименование документа _____________________ орган, выдавший документ _____________________ дата выдачи ________________ субъект (субъекты) права _______________________ вид права ______________ объект права ____________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права ___________________ запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним N ___ дата ____ серия _____ N _______ бланка свидетельства |
| 10. | Сведение о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) |
| 11. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения | аптечные организации: Аптека готовых лекарственных форм ________________________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная _______________________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск _______. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория _________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт __________________________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) ___________. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
| 12. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности для медицинских организаций | орган, выдавший лицензию ___ номер лицензии ____________ дата выдачи лицензии ________ |
| 13. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | платежное поручение N ______ дата оплаты ________________ сумма государственной пошлины __________________ наименование плательщика ___________________________ |
| 14. | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
| 15. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 16. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | адрес электронной почты |
В лице_________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______________ 20___ г.
________________________________________ ____________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.