Приложение к Постановлению от 13.10.2016 г № 3605-П
Заявление
о внесении изменений в Схему размещения
рекламных конструкций на территории
города Брянска
Главе Брянской городской
администрации
__________________________________
(Ф.И.О., наименование заявителя,
юр./фактич. адрес организации,
индивидуального предпринимателя,
физического лица, ИНН, КПП, ОГРН,
контактные телефоны)
Прошу внести изменения в Схему размещения рекламных конструкций
на территории города Брянска, включив в нее следующую рекламную
конструкцию:
вид и тип конструкции:
адрес установки:
параметры конструкции:
сведения об имущественных правах на земельный участок:
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20__ г.
Должность Ф.И.О. Подпись
М.П.
Согласие на обработку персональных данных
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
выдан
___________________________________________________________________________
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи
указанного документа и сведения о выдавшем его органе
___________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Брянской
городской администрации, адрес местонахождения: 241002, г. Брянск,
Советский район, пр-т Ленина, д. 35, согласие на обработку своих
персональных данных в целях, связанных с рассмотрением заявления о внесении
изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории города
Брянска, а также в целях принятия по данному вопросу решений или совершения
иных действий, порождающих юридические последствия, и распространяется
на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
реквизиты документа, удостоверяющего личность, и содержащуюся в нем
фотографию, адрес места жительства и места пребывания, номера контактных
телефонов, адрес электронной почты и иная контактная информация
(далее - персональные данные). Обработка моих персональных данных может
включать в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение.
Обработка моих персональных данных может производиться с использованием
средств автоматизации или без использования таких средств, в целях
исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.
Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и является
неотъемлемой частью заявления о внесении изменений в схему размещения
рекламных конструкций на территории города Брянска и может быть отозвано
путем направления мною в Брянскую городскую администрацию соответствующего
письменного заявления в произвольной форме.
Подпись:
___________________________________________________________________________
расшифровка подписи (Ф.И.О. указываются полностью)
"____" _______________ 20__ г.Заместитель начальника отдела
аренды муниципальной собственности
и информационного обеспечения
управления имущественных
и земельных отношений Брянской
городской администрации
Т.О.ЗАВГОРОДНЯЯ
Начальник управления
имущественных и земельных
отношений Брянской
городской администрации
В.М.ГУЛЕНКОВА
Первый заместитель Главы
городской администрации
В.Н.ПРЕДЕХА