Приложение к Закону от 09.06.2006 г № 37-З

                                   В _________________________________________
                                   наименование органа местного самоуправления
                                   муниципального образования ________________
                                   от ________________________________________
                                   фамилия,    имя,   отчество     гражданина,
                                   проживающего по адресу: ___________________
                                   ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ
НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении по основанию (ям):
1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма на праве собственности;
2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи ниже учетной нормы;
3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно;
5) иное.

______________________________________________________________________________
    (указывается иное основание, предусмотренное Законом Брянской области)

Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма.

"___" ______________ 200___ г.                              __________________
  (дата подачи заявления)                                        (подпись)

Примечание. При заполнении заявления гражданин подчеркивает одно или несколько оснований, по которым он просит принять на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях.