Приложение к Закону от 10.11.2006 г № 102-З Форма

______________________________________________________________________
(наименование референдума)
_______________________________________
(дата голосования)

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный(ая) в  список участников референдума на участке референдума
N ____________________________________________________________________,
(адрес участковой комиссии) <1>
образованном на территории ____________________________ Брянской области
(наименование муниципального образования) <2>
получил(а) настоящее открепительное  удостоверение и имеет право принять
участие в голосовании на участке референдума, на котором он (она)  будет
находиться в день голосования.
_______________________________________
(председатель, заместитель председателя,
секретарь или член комиссии)
_______________________________________
(наименование комиссии)
____________ ______________________
(подпись)   (фамилия и инициалы)
М.П.                              "___" ___________________ _______ г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения)
Открепительное удостоверение изымается у участника местного  референдума
по предъявлении его в день голосования