Приложение к Закону от 10.11.2006 г № 102-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
_________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного
референдума по вопросу (вопросам):
________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число, месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по
проведению местного референдума,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)