Приложение к Закону от 10.11.2006 г № 101-З
Подписной лист
референдума Брянской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
Брянской области по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число, месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по проведению
референдума Брянской области, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Брянской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума Брянской области, дата его выдачи
и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _____