Приложение к Закону от 10.11.2006 г № 101-З
Форма открепительного удостоверения на референдуме Брянской области
___________________________________________________ (наименование референдума) ____________________________ (дата голосования) |
Открепительное удостоверение N _____ |
________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума N ___ ________________________________________________________________________ (адрес участковой комиссии) <1> образованном на территории _____________________________ Брянской области (наименование муниципального образования) <2> |
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке референдума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) _________________________________________________ (наименование комиссии) |
__________ ___________________ (подпись) (фамилия и инициалы) |
М.П. "____" ______________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) |
Открепительное удостоверение изымается у участника референдума по предъявлении его в день голосования |
--------------------------------<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование
населенного пункта.<2> В случае если участок референдума находится на территории
поселения, также указывается наименование муниципального района.