Приложение к Закону от 25.12.2006 г № 125-З

                                             _________________________________
                                            (наименование органа, назначающего
                                            гражданина в состав  Избирательной
                                            комиссии Брянской области)
                                             _________________________________
                                            от гражданина Российской Федерации
                                            (фамилия,     имя,      отчество),
                                            выдвинутого   для   назначения   в
                                            состав  избирательной     комиссии
                                            области  (наименование    субъекта
                                            выдвижения, внесшего предложение о
                                            назначении в состав  Избирательной
                                            комиссии Брянской области)
    Я, _______________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
родился (ась) _______________________________________________________________,
                              (число, месяц, год рождения)
образование _________________________________________________________________,
(при наличии указываются сведения о юридическом образовании или ученой степени
                               в области права)
основное место работы или службы, занимаемая должность _______________________
______________________________________________________________________________
    (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятия,
             указываются сведения о нахождении на государственной
                          или муниципальной службе)
даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Брянской области
с правом решающего голоса.
    С положениями Федерального закона "Об основных   гарантиях   избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",   в   том
числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
    Ограничений в соответствии с пунктом 1 статьи 29 Федерального закона   "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" не имею.
    Проживаю по адресу:
______________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район, поселок,
______________________________________________________________________________
           село, улица, дом, корпус, квартира, контактный телефон)
    Примечание. В письменном согласии обязательно   указываются   сведения   о
наличии опыта работы в избирательных комиссиях.
                                                    (Собственноручная подпись)
                                                                        (Дата)