БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ
АДМИНИСТРАЦИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 мая 2012 г. N 474
Утратило силу - Постановление Правительства Брянской области
от 09.10.2012 г. N 943)
Приложение 1
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по предоставлению
государственной услуги
"Лицензирование деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)"
Регистрационный номер: _____________________ от_________20 __года
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
---------------------------------------------------------------------------------
| 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И ПОЛНОЕ | |
| | НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
|-----+------------------------------------------+------------------------------|
| 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | |
| | ЛИЦА | |
|-----+------------------------------------------+------------------------------|
| 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | |
| | ЛИЦА | |
|-----+------------------------------------------+------------------------------|
| 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО | |
| | ЛИЦА | |
|-----+------------------------------------------+------------------------------|
| 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | |
| | ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
|-----+------------------------------------------+------------------------------|
| 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО | ВЫДАН _________________ |
| | ФАКТ ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) |
| | ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДАТА ВЫДАЧИ ____________ |
| | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА | БЛАНК: СЕРИЯ _____N ____ |
| | МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ