БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ
АДМИНИСТРАЦИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 мая 2012 г. N 473
Утратило силу - Постановление Правительства Брянской области
от 05.08.2013 г. N 388-п)
Регистрационный номер: __________________________от
_______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
|——|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1.|ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ | |
| |ФОРМА И ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ| |
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
| |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ| |
| |ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО, ДАННЫЕ| |
| |ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО| |
| |ЛИЧНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОГО| |
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | |
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|2.|СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В| ||
| |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|3.|ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В | ||
| |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ). | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|4.|АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ| ||
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | ||
| |АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА| ||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОГО | ||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ. | ||
| |(С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО| ||
| |ИНДЕКСА) | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|5.|АДРЕС(А) МЕСТ(А) ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ| ||
| |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|6.|ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | ||
| |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О| ||
| |ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ| ||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОГО | ||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН) | ||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | ||
| |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О| ||
| |СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА| ||
| |(ОГРН) | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|7.|ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР| ||
| |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН) | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|8.|ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ ||
| |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ВНЕСЕНИЯ|______________________________||
| |СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В|_ ||
| |ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР|ДАТА ВЫДАЧИ||
| |ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ИЛИ|____________________ ||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ|СЕРИЯ ||
| |В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ|_________________________ ||
| |РЕЕСТР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ|N ||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ (ДАННЫЕ|_____________________________ ||
| |ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА)| ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|9.|НАИМЕНОВАНИЕ, АДРЕС ОРГАНА,|НАИМЕНОВАНИЕ ||
| |ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ|__________________ ||
| |РЕГИСТРАЦИЮ (С УКАЗАНИЕМ|АДРЕС ||
| |ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА) |__________________________ ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|10|ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ ||
|. |СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА УЧЕТ В|______________________________||
| |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ |_ ||
| | |ДАТА ВЫДАЧИ||
| | |____________________ ||
| | |СЕРИЯ_________________________||
| | |_ ||
| | |N ||
| | |_____________________________ ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|11|КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН, ФАКС | ||
|. | | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|12|АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (В | ||
|. |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ). | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|13|ПРОШУ НАПРАВИТЬ ИНФОРМАЦИЮ ПО|ДА _______ НЕТ _______ ||
|. |ВОПРОСАМ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В| ||
| |ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ | ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
в лице
___________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество, должность руководителя постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
_______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к
заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
" ___ " _______________ 20 ___ г.
________________________