БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ
АДМИНИСТРАЦИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 4 июня 2012 г. N 494
Утратило силу - Постановление Правительства Брянской области
от 08.10.2012 г. N 936)
Приложение 1
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по
исполнению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической
деятельности (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)"
—— ——
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: ОТ
—— ——
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
—— ——— ——
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЛИЦЕНЗИИ ОТ 20 Г.,
—— ——— ——
предоставленной.
(наименование лицензирующего органа)
—— —— ——
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЛИЦЕНЗИИ ОТ 20 Г.,
—— —— ——
предоставленной.
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
*изменением наименования юридического лица;
*изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
*изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|N | |СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ |СВЕДЕНИЯ О ПРАВОПРЕЕМНИКЕ |
|ПП | | | |
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ | | ||||||
| |ФОРМА И ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ| | ||||||
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, | | ||||||
| |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ| | ||||||
| |ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО| | ||||||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | ||||||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ДАННЫЕ| | ||||||
| |ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО| | ||||||
| |ЛИЧНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОГО| | ||||||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|2. |СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ| | ||||||
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | | ||||||
| |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|3. |ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ| | ||||||
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | | ||||||
| |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|4. |АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ| | ||||||
| |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, | | ||||||
| |МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА| | ||||||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | ||||||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | ||||||
| |(С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА| | ||||||
| |И АДРЕСА) | | ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | ||||||
| |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ| | ||||||
| |О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ| | ||||||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | ||||||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН). | | ||||||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | ||||||
| |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ| | ||||||
| |О СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА| | ||||||
| |(ОГРН) | | ||||||
|———|——————————————————————————————||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————||||||
|6. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,||ВЫДАН | | |ВЫДАН | ||
| |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
| |ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О|| | | | | ||
| |ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР||(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | ||
| |ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ИЛИ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————|———||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОМ ||ДАТА ВЫДАЧИ | | | |ДАТА ВЫДАЧИ | | ||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В ЕДИНЫЙ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————|———||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР||БЛАНК: СЕРИЯ | | | |БЛАНК: СЕРИЯ | | ||
| |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ||—————|—————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————|———||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ (ДАННЫЕ||N | | | |N | | ||
| |ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА)||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————|———||
| |С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА||АДРЕС| | | |АДРЕС| | ||
| |НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА,||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————|———||
| |ОСУЩЕСТВИВШЕГО || | | | | ||
| |ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ || | | | | ||
|———|——————————————————————————————||—————|————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
|7. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,||ВЫДАН| | ||
| |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———||
| |ВНЕСЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИХ|| |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | ||
| |ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ О||—————|—————————————————|———————————————————————|————————————————————————————————|———||
| |ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ||ДАТА ВЫДАЧИ | | | ||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР||———————————————————————|——————————|——|—————————|————————————————————————————————|———||
| |ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ИЛИ||БЛАНК: СЕРИЯ | |N | | ||
| |ИНДИВИДУАЛЬНОМ ||—————|—————————————————|——————————|——|——————————————————————————————————————————|———||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В ЕДИНЫЙ||АДРЕС| | ||
| |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———||
| |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ || ||
| |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ || ||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————||||||
|8. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР| | ||||||
| |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | ||||||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|9. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ||ВЫДАН | | |ВЫДАН ||||||
| |ЛИЦЕНЗИАТА НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
| |ОРГАНЕ || | | | ||||||
| | ||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
| | ||(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) ||||||
| | ||———————————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————||||||
| | ||ДАТА ВЫДАЧИ | | | |ДАТА ВЫДАЧИ | ||||||
| | ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————||||||
| | ||БЛАНК: СЕРИЯ | | | |БЛАНК: СЕРИЯ | ||||||
| | ||—————|—————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————||||||
| | ||N | | | |N | ||||||
| | || | | | | | ||||||
| | ||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————||||||
| | ||АДРЕС| | | |АДРЕС| ||||||
| | ||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————||||||
| | || | | | ||||||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|10.|СВЕДЕНИЯ О РАСПОРЯДИТЕЛЬНОМ|| ||
|