Приложение к Приказу от 18.12.2007 г № 775 Порядок
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
|
Непредставление или нарушение сроков представления информации,
а также ее искажение влечет ответственность, установленную
Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение
порядка представления государственной статистической
отчетности" от 13.05.1992 N 2761-1
|
"СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА)
ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)"
за _____________________ год
|
Порядок представления:
| Сроки
представления
| врач общей практики
(семейный врач),
кабинет, отделение, центр
общей (семейной)
врачебной практики
- центральной районной
(городской) больнице
(рай(гор)здравотделу)
центральная районная
(городская) больница
(рай(гор)здравотдел)
сводный отчет по району
и отчет каждого
подведомственного
учреждения
- органу управления
здравоохранением
республики, края,
области, автономного
округа;
органы управления
здравоохранением
республики, края,
области, автономного
округа
- Минздравсоцразвития
России (годовой
сводный отчет)
|
5 числа,
следующего
за отчетным
периодом
в установленные
последним
сроки
в установленные
последним сроки
|
| ФОРМАN1ВОП
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития
России
от17.01.2005N84
КВАРТАЛЬНАЯ
ГОДОВАЯ |
| Наименование отчитывающейся организации: |
| Почтовый адрес: |
| Код
формы
по ОКУД |
Коды проставляет отчитывающаяся организация |
|
отчитывающейся организации
по ОКПО |
вида деятельности
по ОКДП |
отрасли
по ОКОНХ |
территории
по ОКАТО |
министерства (ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ |
организационноправовой
формы по
ОКОПФ |
формы
собственности по
ОКФС |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.Штаты учреждения на конец отчетного периода
(1000)
| Тип учреждения |
N
стр. |
Число должностей |
|
|
врачей |
медицинских сестер |
|
|
штатные |
занятые |
физ.
лица |
штатные |
занятые |
физ.
лица |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
| муниципальное |
02 |
|
|
|
|
|
|
| субъекта |
03 |
|
|
|
|
|
|
| федеральное |
04 |
|
|
|
|
|
|
| врач индивидуальной
трудовой деятельности |
05 |
|
|
|
|
|
|
| групповые практики |
06 |
|
|
|
|
|
|
II.Прикрепившийся контингент
(2000)
| Категория
населения |
N
стр. |
Численность прикрепленного населения по возрастному
составу (чел.) |
ВСЕГО |
|
|
дети |
взрослые |
|
|
|
|
трудоспособного
возраста |
нетрудоспособного возраста |
|
|
|
до 1
года |
2 - 6
лет |
7 - 14
лет |
15 - 17
лет |
муж.
18 - 59
лет |
жен.
18 - 54
лет |
муж.
60 и
старше |
жен.
55 и
старше |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| работающее |
02 |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
| неработающее |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.Состояние здоровья и результаты лечения прикрепившегося контингента
(3000)
| Прикрепленное
население по
возрастному
составу |
N
стр. |
Состоит под
диспансерным
наблюдением
(чел.) |
Нуждались в лечении на
начало отчетного периода
(чел.) |
Из числа нуждающихся
получили лечение (чел.) |
|
|
всего |
в т.ч.
взяты
в отч.
пер. |
амбул. |
стацион. |
специал. |
дн.
стац. |
сан. кур. |
амбул. |
стацион. |
специал. |
дн.
стац. |
сан. кур. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| дети до 1 года |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 - 6 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 - 14 лет |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 - 17 лет |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| взрослые
трудоспособный
возраст м |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нетрудоспособный возраст м |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(продолжение)
| Прикрепленное
население по
возрастному
составу |
N
стр. |
Число проведенных мероприятий
(ед.) |
Число лиц,
которым
оказана
скорая
мед.
помощь при
выездах |
В т.ч.
направлено в
стационар |
Выход на инвалидность
(чел.) |
Число умерших (чел.) |
|
|
прививок |
анализов |
исследований |
процедур |
консультаций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
в отч.
пер. |
всего |
в т.ч.
на дому |
| 1 |
2 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| дети до 1 года |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 - 6 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 - 14 лет |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 - 17 лет |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| взрослые
трудоспособный
возраст м |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нетрудоспособный возраст м |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики (семейными врачами)
(4000) по поводу заболеваний
| Классы болезней
(по МКБ-10) |
N
стр. |
Число посещений (ед.) |
|
|
дети |
взрослые |
|
|
до 1
года |
2 - 6
лет |
7 - 14
лет |
15 - 17
лет |
трудоспособного возраста |
нетрудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
на дому |
всего |
в т.ч.
на дому |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| некоторые инфекционные и
паразитарные болезни |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| новообразования |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения
обмена веществ |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни крови и
кроветворных тканей |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| психические расстройства |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни нервной системы |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни глаза |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни уха |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни системы
кровообращения |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов дыхания |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов
пищеварения |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| в т.ч. стоматологические |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни костно-мышечной
системы |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни мочеполовой
системы |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни кожи и подкожной
клетчатки |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| врожденные аномалии и
пороки развития |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| травмы и отравления |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
(4001) по поводу профилактики (патронаж)
| Классы болезней
(по МКБ-10) |
N
стр. |
Число посещений (ед.) |
|
|
дети |
взрослые |
|
|
до 1
года |
2 - 6
лет |
7 - 14
лет |
15 - 17
лет |
трудоспособного возраста |
нетрудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
на дому |
всего |
в т.ч.
на дому |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| некоторые инфекционные и
паразитарные болезни |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| новообразования |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения
обмена веществ |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни крови и
кроветворных тканей |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| психические расстройства |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни нервной системы |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни глаза |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни уха |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни системы
кровообращения |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов дыхания |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов
пищеварения |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| в т.ч. стоматологические |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни костно-мышечной
системы |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни мочеполовой
системы |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни кожи и подкожной
клетчатки |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| врожденные аномалии и
пороки развития |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| травмы и отравления |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
(4002) оперативные вмешательства
| Классы болезней
(по МКБ-10) |
N
стр. |
Число операций (ед.) |
|
|
дети |
взрослые |
|
|
до 1
года |
2 - 6
лет |
7 - 14
лет |
15 - 17
лет |
трудоспособного возраста |
нетрудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
на дому |
всего |
в т.ч.
на дому |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| некоторые инфекционные и
паразитарные болезни |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| новообразования |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни эндокринной
системы, расстройства
питания, нарушения
обмена веществ |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни крови и
кроветворных тканей |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| психические расстройства |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни нервной системы |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни глаза |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни уха |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни системы
кровообращения |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов дыхания |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни органов
пищеварения |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| в т.ч. стоматологические |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни костно-мышечной
системы |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни мочеполовой
системы |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| болезни кожи и подкожной
клетчатки |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| врожденные аномалии и
пороки развития |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| травмы и отравления |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
V.Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)
(5000)
| Прикрепленное
население
по возрастному
составу |
N
стр. |
Число посещений (ед.) |
Из общего числа посещений по
поводу (ед.) |
Число процедур (ед.) |
Число занятий (ед.) |
|
|
всего |
в т.ч.
на дому |
заболеваний |
в т.ч.
на дому |
профилактики,
патронажа, реабилитации |
в т.ч.
на дому |
всего |
в т.ч.
на дому |
по
обучению |
в школах
здоровья |
прочие |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| ИТОГО |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| дети до 1 года |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 - 6 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 - 14 лет |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 - 17 лет |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| взрослые
трудоспособный
возраст м |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нетрудоспособный возраст м |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ж |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача общей практики (семейного врача),
заведующего отделением, кабинетом, центром общей
врачебной практики (семейной практики) ____________________________________
Подпись медицинской сестры врача общей практики
(семейного врача), заведующего отделением,
кабинетом, центром общей врачебной практики
(семейной практики) _______________________________________________________