Приложение к Приказу от 18.12.2007 г № 775 Порядок

N п/п	Диагноз, основные симптомы заболевания	Диагностические, лечебные мероприятия и тактика врача, оказывающего медицинскую помощь
1	Внезапная остановка кровообращения: - сознание отсутствует; - пульс на сонных артериях не определяется; - дыхание отсутствует или "храпящее"; - зрачки расширены; - кожные покровы синюшного цвета	1 - ИВЛ "рот-в-рот"; - удар кулаком в н/треть грудины; - непрямой массаж сердца со скоростью 80 - 100 компрессий грудной клетки в 1 минуту, через 30 компрессий 2 вдоха; - в/венно адреналин 0,1% - 1 мл на физрастворе. В случае восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания измеряем АД и ЧСС. Налаживаем в/венное капельное вливание: - если АД ниже 90 мм рт. ст. реополиглюкин 400 мл, или полиглюкин 400 мл; вызываем бригаду СМП; - если тахикардия, э/систолия, мерцание предсердий - налаживаем капельное вливание физраствора, вызываем бригаду СМП; - если АД нормальное, но выявлена брадиаритмия, с ЧСС менее 50 уд. в 1 мин., вводим в/венно струйно атропин 0,1% - 1 мл. При необходимости повторно через 10 - 15 мин. В случае безрезультатной реанимации в течение 30 мин. констатируем биологическую смерть
2	ИБС: затянувшийся приступ стенокардии. Острый инфаркт миокарда? (острый коронарный синдром). Симптомы: - боли в области сердца, за грудиной; давящие, интенсивные с иррадиацией в левую лопатку, плечо, шею; чувство нехватки воздуха; - страх смерти; - лицо гиперемировано или бледное, покрыто холодным потом; - больной сидит в постели; - АД нормальное, или повышено, или снижено. Боли продолжаются более 10 мин., возникли после нагрузки или в покое, может быть рвота	2. - придаем больному полусидячее положение; - даем нитроглицерин под язык 1 табл. (через 5 мин. - повторно) в последующем нитроглицерин под язык через 20 мин.; - даем аспирин разжевать 500 мг (1 таб.); - выслушиваем дыхание, шумы сердца, измеряем АД, ЧСС. Если АД повышено и боли продолжаются в/венно струйно анальгин 50% - 4 мл, дополнительно дроперидол 1 - 2 мл. Если АД ниже 90 мм/рт. ст. - в/венно капельно реополиглюкин 200 - 400 мл, или физраствор. Вызываем бригаду скорой помощи и транспортируем больного в ЦРБ. Примечание: Все препараты вводятся в/венно в разведенном состоянии на 10 - 20 мл 5% р-ра глюкозы или физраствора
3	ИБС или АГ, островозникшее нарушение ритма сердца, угрожающее жизни больному:
3.1	В форме тахикардии, ЧСС 150 - 200 уд. в 1 мин., ритм сердца правильный, головная боль, тяжесть в области сердца. АД нормальное или снижено	3.1 Измеряем АД, ЧСС: а). АД нормальное - вызов скорой помощи, госпитализация в ЦРБ; б). АД ниже 90 мм/рт.ст. - вызываем бригаду скорой помощи, к приезду бригады налаживаем в/венную капельную систему с реополиглюкином или физраствором
3.2	В форме тахиаритмии	3.2 Вызов бригады скорой помощи - госпитализация в ЦРБ. Капли валокордина внутрь
3.3	В форме брадикардии (менее 50 уд. в 1 мин.)	3.3 Атропин 0,1% - 1 мл в/венно струйно. Вызов бригады скорой помощи госпитализация в ЦРБ в положении лежа
4	Гипертоническая болезнь, осложненная гипертоническим кризом у пожилых пациентов. Симптомы: - головная боль; - боли в области сердца; - сердцебиение; - головокружение; - онемение конечностей половины тела; - нарушение речи; - может быть рвота; - АД диастолическое 110 - 120 мм/рт. ст. Могут быть симптомы острой левожелудочковой недостаточности в форме сердечной астмы или отека легких	4. Измеряем АД каждые 10 мин.: - коринфар (кордипин, кордафен) 1 таб. под язык, или клофелин 1 таб. разжевать, или капотен 25 мг разжевать; - фуросемид 1% 1 - 3 мл и более в/венно струйно; - дибазол 1% - 4 мл в/венно струйно; - сульфат магния 25 % - 10 мл в/венно медленно; - реланиум 5% - 2 мл в/мышечно или дроперидол 1 - 2 мл в/венно. Снижаем АД не более чем на 25% - 30% от исходного в течение 2 часов и госпитализируем в ЦРБ
5	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Симптомы: - прогрессирующая одышка 30 - 50 в 1 мин.; - акроцианоз; - клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты; - спутанное сознание; - выслушиваются влажные хрипы в легких; - глухость тонов сердца; - пульс частый и малый	5. Вызываем бригаду скорой помощи. 5.1 До приезда бригады на фоне повышенного АД: - жгуты на конечности; - увлажненный кислород, если имеется; - фуросемид (лазикс) 40 - 60 мг; - нитроглицерин под язык каждые 15 мин. под контролем АД до приезда скорой помощи; - госпитализация в ЦРБ; 5.2 на фоне сниженного АД (ниже 90 мм/рт. ст): - жгуты на конечности; - увлажненный кислород, если имеется; - фуросемид (лазикс) 10 мг (1 мл) внутривенно; - преднизолон 60 - 90 мг внутривенно струйно. - госпитализация в ЦРБ
Примечание: все препараты вводятся внутривенно в разведенном состоянии на 10 - 20 мл 5% р-ра глюкозы или физраствора

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Симптомы ОНМК

Лечебные мероприятия

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота; изменение сознания - оглушенность, психомоторное возбуждение, потеря сознания. Очаговые симптомы, связанные с нарушением кровообращения в полушариях головного мозга: онемение или покалывание в руке и ноге, в половине верхней губы и языка. Двигательные нарушения в виде парезов руки, ноги или паралича их. При геморрагических инсультах характерно внезапное начало, более выражены нарушения сознания, вплоть до его потери; характерно повышение АД, более выраженный гемипарез или гемиплегия. При ОНМК по ишемическому типу более характерно постепенное начало, двигательные нарушения меньше выражены, чем при геморрагическом инсульте, АД на низких или нормальных цифрах, нарушения сознания встречаются редко

Необходимо вызвать машину скорой медицинской помощи, измерить АД, посчитать ЧДД, ЧСС, пульс. 1. Сернокислая магнезия 25% - 5 мл в/м (при повышенном АД). 2. Эуфиллин 2,4% - 10,0 мл, в/в медленно (при повышенном АД). 3. Пирацетам 20% - 5,0 мл в/м. 4. Диакарб (1 табл.). 5. Курантил 75 мг(1 табл.). Снижение АД не более 30% от исходного, но не ниже 130/80 мм/рт. ст. Госпитализация на носилках в стационар. Симптомы ОНМК.

Диабетическая гипогликемическая кома и гипогликемия

Клинические и диагностические признаки

Лечебные мероприятия

Адренэргические симптомы: тахикардия, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, сильный голод, беспокойство, агрессивность. Нейроглюкопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, кома. Сахар крови ниже 2,8 ммоль/л

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи другого лица): Прием легкоусвояемых (простых) углеводов: сахар 4 - 5 кусочков, или мед, или варенье (1 - 1,5 столовой ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 2 - 4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст. л. каши). Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но потребовавшая помощи постороннего лица): 1. Определить сахар крови с помощью тест-полоски. 2. Потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии). 3. В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл до полного восстановления сознания. 4. В/в или в/м введение контринсулярных гормонов (преднизолон 30 - 60 мг или дексаметазон 4 - 8 мг) или в качестве альтернативы п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона. 5. При отсутствии восстановления сознания после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы начать в/в капельное введение 5 10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар. 6. При восстановлении сознания у больного: прием легкоусвояемых углеводов. Уточнить у больного, какие и в какое время суток вводил дозы инсулина или принял сахароснижающие таблетки. 7. При возобновлении гипогликемических реакций указанные выше мероприятия повторить. Госпитализация больного в стационар.

Диабетическая гипергликемическая кетоацидотическая кома

Клинические и диагностические признаки

Лечебные мероприятия

Наличие провоцирующих факторов (интеркуррентные заболевания, нарушение режима лечения, хирургические вмешательства, беременность и т.д.). Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек, полиурия, жажда, слабость, адинамия, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, впоследствии дыхание Куссмауля, в 30 - 50% случаев картина "острого живота". Гипергликемия, глюкозурия, кетонурия.

1. Определить сахар в крови с помощью тест -полоски. 2. Провести анализ мочи на сахар и ацетон с помощью тест-полоски. 3. В/в капельно раствор хлорида натрия 0,9% со скоростью 1 литр в час. 4. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м. 5. Вести контроль пульса, АД, ЧД, диуреза. 6. Госпитализация больного в стационар.

Анафилактический шок

Клиническая картина

Мероприятия

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. У большинства больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

1. Прекратить введение лекарства или вещества, вызвавшего анафилактический шок. 2. При приеме препарата внутрь, если позволяет состояние, промыть желудок через зонд. При укусе насекомого наложить жгут выше места укуса, обколоть место укуса 0,3 - 0,5 мл 0,1% адреналина, разведенного в 2 мл физиологического раствора (0,9% NaCl); 3. При крайне тяжелом течении ввести препараты в/в. Если анафилактический шок возник при в/в введении аллергена, иглу использовать для введения препаратов; 4. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи через третье лицо. 5. Уложить больного в положение Тренделенбурга, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии, снять съемные зубные протезы. 6. Ввести 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина в 0,9% NaCl - 400,0 по 20 - 40 капель в минуту, контролируя эффект. Оптимальная доза 0,04 - 0,11 мкг/кг/минуту или 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина развести в 20,0 мл кристаллоида и вводить по 0,2 1,0 мл в/в с интервалом 30 - 60 сек., контролируя эффект. При невозможности в/в введения - 0,3 - 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина развести в 10 мл 0,9% NaCl и инъецировать в сердце или в корень языка. 7. Плазмозаменители: кристаллоиды, реополиглюкин, полиглюкин и др. в/в капельно, в первые 10 мин. при анафилактическом шоке средней и тяжелой степени от 1 до 4 мл/кг/мин. 8. Преднизолон в зависимости от степени тяжести анафилактического шока 1 - 3мг/кг или дексаметазон (1:7 по отношению к преднизолону) в 10 мл 0,9% NaCl; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно. 9. Для купирования бронхоспазма при стабильной гемодинамике ввести 10 - 20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно в 10 мл 0,9% NaCl. 10. При отеке легких, появлении признаков сердечной недостаточности: по 1 таб. нитроглицерина (0,0005) под язык через 3 5 минут; 1 мл 0,06% коргликона в 10 мл 0,9% NaCl, лазикс (фуросемид) 40 - 60 мг внутривенно струйно быстро в 10 мл 0,9% NaCl. 11. Лечение нарушений ритма сердца. 12. Ингаляция увлажненного кислорода или кислорода через антифумиганты; 13. При необходимости закрытый массаж сердца. 14. По стабилизации артериального давления в/м супрастин 2% - 2,0 или в/м тавегил 2,0 - 4,0. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ: На носилках в положении Тренделенбурга после стабилизации гемодинамики и ликвидации бронхоспазма. При тяжелом состоянии возможна госпитализация в ближайшее реанимационное отделение. До начала госпитализации добиться стабилизация гемодинамики, ликвидация бронхоспазма, уменьшение отека слизистых, восстановление дыхания.

Отек Квинке

Характерным является внезапный отек кожи или слизистых оболочек на ограниченном участке. Границы отека нерезкие. Отечный участок кожи имеет бледную или слегка желтоватую окраску, при ощупывании выявляется эластическая его консистенция. При надавливании пальцем на участок отека следа не остается (не происходит изменения окраски и не появляется ямка от давления). Обычно никаких болевых ощущений в месте отека нет. Иногда возникает зуд, ощущение стягивания в месте отека. Его продолжительность - несколько часов, после чего он бесследно исчезает. Иногда отек Квинке возникает на слизистых оболочках некоторых внутренних органов (гортань, желудок, пищевод), что ведет к нарушению функции соответствующего органа. Особенно опасным является отек слизистой гортани, вызывающий угрозу удушья. Приступы повторяются через различные промежутки времени.

1. Преднизолон внутривенно в дозе 60 - 90 мг или дексаметазон 8 - 10 мг 10 мл 0,9% NaCl. 2. Фуросемид (лазикс) 40 - 60мг внутривенно струйно в 10 мл 0,9% NaCl или внутримышечно. 3. Внутримышечно супрастин 2% - 2,0 или тавегил 2,0. 4. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Приступ удушья при бронхиальной астме

Приступообразный кашель, удушье, при котором вдох делается коротким, а выдох удлиняется, сопровождается слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое статус.

1. Придать больному возвышенное или сидячее положение, обеспечить доступ воздуха. 2. Ингаляция беродуала 2 вдоха каждые 20 мин. в течение первого часа. 3. При затянувшемся приступе удушья внутривенно капельно преднизолон 60 - 90 мг или дексаметазон 8 - 10 мг в 200 мл 0,9% NaCl, внутривенно струйно эуфиллин 2,4% - 10,0 - 15,0. 4. Ингаляция увлажненного кислорода или кислорода через антифумиганты; 5. При неэффективности проводимых мероприятий вызов скорой медицинской помощи, госпитализация больного в стационар, продолжение инфузионной терапии 0,9% NaCl с глюкокортикоидами в зависимости от тяжести состояния.