Приложение к Приказу от 18.12.2007 г № 775 Порядок
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации Форма N
____________________________
(наименование медицинского Утверждена
учреждения) Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
____________________________ от 17.01.2005 N 84
(адрес)ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ)
ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
I. Характеристика врачебного участка
Местонахождение:
сельская местность ________________________________________________________
(название)
городская местность _______________________________________________________
(название)
Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть)
Рабочие площади:
кабинет __________ кв. м, другие помещения _____________ кв. м
Оснащенность:
Дневной стационар на ________ мест
II. Характеристика прикрепившегося контингента| N п/п | Численность населения по полу и возрасту | 2005 | 2006 | |||||||||||||||
| всего | из них | всего | из них | |||||||||||||||
| имеют льготную категорию | инвалиды | имеют льготную категорию | инвалиды | |||||||||||||||
| федеральную | субъекта | муниципальную | всего | из них | федеральную | субъекта | муниципальную | всего | из них | |||||||||
| 1 группы | 2 группы | 3 группы | 1 группы | 2 группы | 3 группы | |||||||||||||
| 1. | Всего | |||||||||||||||||
| 2. | мужчины | |||||||||||||||||
| 3. | женщины | |||||||||||||||||
| из них (из стр. 1) | ||||||||||||||||||
| 4. | дети до 1 года - всего | |||||||||||||||||
| 5. | мужчины | |||||||||||||||||
| 6. | женщины | |||||||||||||||||
| 7. | 1 - 2 года всего | |||||||||||||||||
| 8. | мужчины | |||||||||||||||||
| 9. | женщины | |||||||||||||||||
| 10. | 3 - 6 лет всего | |||||||||||||||||
| 11. | мужчины | |||||||||||||||||
| 12. | женщины | |||||||||||||||||
| 13. | 7 - 14 лет всего | |||||||||||||||||
| 14. | мужчины | |||||||||||||||||
| 15. | женщины | |||||||||||||||||
| 16. | 15 - 17 лет всего | |||||||||||||||||
| 17. | мужчины | |||||||||||||||||
| 18. | женщины | |||||||||||||||||
| 19. | взрослое население (18 и старше) всего | |||||||||||||||||
| 20. | мужчины | |||||||||||||||||
| 21. | женщины | |||||||||||||||||
| из них | ||||||||||||||||||
| 22. | трудоспособного возраста - всего | |||||||||||||||||
| 23. | мужчины | |||||||||||||||||
| 24. | женщины | |||||||||||||||||
| 25. | 60 лет и старше -всего | |||||||||||||||||
| 26. | мужчины | |||||||||||||||||
| 27. | женщины | |||||||||||||||||
| 28. | работающие | |||||||||||||||||
| 29. | мужчины | |||||||||||||||||
| 30. | женщины | |||||||||||||||||
| 31. | неработающие | |||||||||||||||||
| 32. | мужчины | |||||||||||||||||
| 33. | женщины | |||||||||||||||||
| 34. | пенсионеры | |||||||||||||||||
| 35. | мужчины | |||||||||||||||||
| 36. | женщины | |||||||||||||||||
| 37. | имеют производственную вредность | |||||||||||||||||
| 38. | мужчины | |||||||||||||||||
| 39. | женщины | |||||||||||||||||
| 40. | группа риска | |||||||||||||||||
| злоупотребление: | ||||||||||||||||||
| 41. | алкоголем | |||||||||||||||||
| 42. | мужчины | |||||||||||||||||
| 43. | женщины | |||||||||||||||||
| 44. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 45. | мужчины | |||||||||||||||||
| 46. | женщины | |||||||||||||||||
| 47. | курением | |||||||||||||||||
| 48. | мужчины | |||||||||||||||||
| 49. | женщины | |||||||||||||||||
| 50. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 51. | мужчины | |||||||||||||||||
| 52. | женщины | |||||||||||||||||
| 53. | наркотиками | |||||||||||||||||
| 54. | мужчины | |||||||||||||||||
| 55. | женщины | |||||||||||||||||
| 56. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 57. | мужчины | |||||||||||||||||
| 58. | женщины | |||||||||||||||||
| число пациентов, имеющих: | ||||||||||||||||||
| 59. | туберкулез | |||||||||||||||||
| 60. | мужчины | |||||||||||||||||
| 61. | женщины | |||||||||||||||||
| 62. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 63. | мужчины | |||||||||||||||||
| 64. | женщины | |||||||||||||||||
| 65. | онкологические заболевания | |||||||||||||||||
| 66. | мужчины | |||||||||||||||||
| 67. | женщины | |||||||||||||||||
| 68. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 69. | мужчины | |||||||||||||||||
| 70. | женщины | |||||||||||||||||
| 71. | сахарный диабет | |||||||||||||||||
| 72. | мужчины | |||||||||||||||||
| 73. | женщины | |||||||||||||||||
| 74. | в том числе дети до 17 лет (вкл.) | |||||||||||||||||
| 75. | мужчины | |||||||||||||||||
| 76. | женщины |