Приложение к Закону от 23.01.2008 г № 4-З Лист
Подписной лист выборы депутатов брянской областной думы ______ ___________________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Брянской областной Думы по одномандатному избирательному округу N ____ Яковлева Семена Петровича, родившегося 15 сентября 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Дятьково, проживающего в поселке Солнечном Дятьковского района Брянской области.
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования и кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты _______________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 статьи 20 настоящего Закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.