Приложение к Закону от 23.01.2008 г № 4-З

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                      Выборы депутатов Брянской областной Думы
                         "____" __________________ года
                                (дата голосования)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка кандидатов  в
депутаты Брянской областной Думы от избирательного объединения ____________
__________________________________________________________________________,
                 (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ______________________________________________
                            (фамилии, имена и отчества не менее чем первых
                                 трех кандидатов из списка кандидатов)

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
  с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
      подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                                    Специальный избирательный счет N ______

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.