Приложение к Приказу от 05.02.2008 г № 68
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Данные
паспорта
/свидетельства
о рождении |
Отделение |
Период
госпитализации/
Дата
оказания
амбулаторной
помощи |
Диагноз |
МКБ |
Сумма,
руб. |
Предполагаемое
место
жительства |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Зам. главного врача _____________ ___________________________
по лечебной работе (подпись) (расшифровка подписи)
Дата ____________ 2008 г.