Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259

Штамп лицензирующего органа
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                              БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                              Полное           наименование
                                              лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении дубликата/копии документа,
               подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
              с Постановлением Правительства Российской Федерации
                 от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
                  о лицензировании медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
            если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
            (место нахождения юридического лица, место жительства
                      индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             основной государственный регистрационный номер -
          для индивидуального предпринимателя/государственный
              регистрационный номер - для юридического лица
___________________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)
просит  выдать  дубликат/копию документа, подтверждающего  наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                             (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
     (подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".