Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259


Регистрационный номер: ___________________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                              БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                   Заявление
          (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
    о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
4. Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5. Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _____________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
6. Контактный телефон, факс
7. Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,
                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
                        индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
    Достоверность представленных документов подтверждаю
                          Руководитель организации-заявителя,
                          индивидуальный предприниматель __________________
                                                           Ф.И.О, подпись
                                                         М.П.
"__" ___________ 200_ г.