Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                              БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
    Перечень  заявляемых  работ  (услуг)   для  осуществления   медицинской
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               Наименование юридического лица или Ф.И.О.
                   индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                                 Ф.И.О., подпись
М.П.                                       "____" _____________ 200__ г.