Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259

Штамп лицензирующего органа
                                                   Соискателю лицензии/
                                                       лицензиату
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес: ___________
                                                ___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200   г. ________
    В  соответствии  со ст. 9 Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  Постановлением
Правительства   Российской  Федерации   от   22 января 2007 г.    N 30  "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. хх. отказать  в  предоставлении  лицензии на  осуществление  медицинской
деятельности
наименование  юридического  лица/фамилия, имя  и (в случае,  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в случае,  если  имеется)  отчество
индивидуального     предпринимателя,   место   жительства   индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ___________; ГРН/ОГРН: ____________;
___________________________________________________________________________
адрес      (адреса)      места    осуществления    лицензируемого      вида
деятельности: _____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения   пунктов _______ Положения   о    лицензировании   медицинской
деятельности,  утвержденного  Постановлением   Правительства     Российской
Федерации  от   22.01.2007 N 30  (акт   проверки   возможности   выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________).
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                 __________________