Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259

Штамп лицензирующего органа
                                                ИФНС
                                                __________________________.
                                                Почтовый адрес ИФНС:
                                                __________________________.
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200   г. ________
    В  соответствии  со  ст. 9   Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  Постановлением
Правительства  Российской   Федерации  от  22  января  2007 г.  N  30   "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. предоставить  лицензию  на  осуществление  медицинской  деятельности
N _______________ сроком на 5 лет с _____________________ по ______________
наименование  юридического  лица/ фамилия,  имя  и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество
индивидуального   предпринимателя,   место   жительства     индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: __________; ГРН/ОГРН: ____________;
___________________________________________________________________________
адрес  (адреса)       места     осуществления     лицензируемого       вида
деятельности: _____________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                 __________________