Приложение к Закону от 26.06.2008 г № 54-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ____________________________________________
(наименование в соответствии с уставом
муниципального образования представительного
органа муниципального образования)
"______" _____________________ _____ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________, работающего _____________________________
(дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, где находится
место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.