Приложение к Постановлению от 21.07.2008 г № 11 Акт

Акт №расследования причин повышенного содержания цезия-137 в организме человека (третья категория учета)

                                    От "____" _____________ 200__ г.
    1. Фамилия, имя, отчество:
       _____________________________________________
    2. Адрес места жительства
       ________________________________________________
    3. Место работы (учебы)
       _____________________________________________
    4. Профессия по месту работы
       _____________________________________________
    5. Дата и номер  поступившего   в  территориальный   отдел   управления
Роспотребнадзора    по  Брянской  области  извещения  о  случае повышенного
содержания в организме человека цезия-137 (третья категория учета)
_____________________________________________________________________
    6. Дата (время) установления случая повышенного  содержания в организме
человека цезия-137 (третья категория учета) ________________________
    7. Кем установлен случай повышенного содержания  в  организме  человека
цезия-137 (третья категория учета) _______________________________
    8. Повышенное  содержание  цезия-137  выявлено при медицинском осмотре,
при обращении (нужное подчеркнуть) ___________________________________
    9. Содержание цезия-137 в организме (Бк, нКи) _________________________
    10. Причины и обстоятельства накопления цезия-137 в организме _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. В ходе проведенного расследования с _____________________ проведена
                                                    (ф.и.о.)
санитарно-просветительная  работа  по  вопросам  радиационной  безопасности
населения, проживающего на пострадавших от аварии на ЧАЭС территориях.
    12. Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. В целях недопущения  накопления цезия-137 в организме _____________
                                                                 (ф.и.о.)
даны следующие рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расследование провели:
________________________                      __________________
     (Должность)                                   (Ф.И.О.)
Подпись наблюдаемого:                         __________________
                                                   (Ф.И.О.)