Приложение к Постановлению от 13.09.2008 г № 871 Порядок

                                Главе _____________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                __________________________________________,
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                                проживающего (ей) по адресу:
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                паспорт: серия ___________ N ______________
                                выдан "___" ____________________ _______ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячные  денежные   средства   на
содержание и проезд _______________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
принятого мною под опеку с "___" __________________ 20____ года.
    К заявлению прилагаю следующие документы (________ листов):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    Указанные ежемесячные денежные средства прошу:
    выплачивать наличными;
    перечислять на счет кредитной организации, расположенной на  территории
Российской Федерации: _____________________________________________________
                  (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя
                                   для перечисления пособия)
    направлять почтовым переводом по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание. Ненужное зачеркнуть.
    В случаях перечисления денежных  средств   способами,    указанными   в
пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за
свой счет.
________________    __________________________ "___" _____________ 20___ г.
    (подпись)                 (Ф.И.О.)