Приложение к Постановлению от 13.09.2008 г № 871 Порядок

                              Главе _______________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                              ____________________________________________,
                                          (Ф.И.О. заявителя)
                              проживающего (ей) по адресу:
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              паспорт: серия _____________ N ______________
                              выдан "_____" __________________ _________ г.
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячные денежные    средства   на
содержание и проезд ______________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
принятого мною в приемную семью с "___" __________________ 20___ года.
    К заявлению прилагаю следующие документы (листов):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    Указанные ежемесячные денежные средства прошу:
    выплачивать наличными;
    перечислять на счет кредитной организации, расположенной на  территории
Российской Федерации: ____________________________________________________;
              (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя
                            для перечисления пособия)
    направлять почтовым переводом по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание. Ненужное зачеркнуть.
    В случаях перечисления денежных   средств   способами,   указанными   в
пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за
свой счет.
________________    _________________________   "___" ____________ 20___ г.
    (подпись)                 (Ф.И.О.)