Приложение к Постановлению от 05.11.2008 г № 1018 Административный регламент

Заявление принято
"_____" __________________ _____ г.
регистрационный N _________________
___________________________________
   (подпись должностного лица,
      принявшего заявление)
                              В отдел ЗАГС ________________________________
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
                              _____________________________________________
                                    (телефон (домашний, служебный) <*>)
                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ
                     ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
                        ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
    Прошу внести в запись акта о (об) _____________________________________
                                 (наименование акта гражданского состояния)
N ___________ от "______" _____________ ______ г., составленную
на ________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                         (наименование органа ЗАГС)
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
         (указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
                (указать сведения после исправления/изменения)
___________________________________________________________________________
    запись акта о (об) ____________________________________________________
                          (наименование акта гражданского состояния)
N ___________ от "______" _____________ ______ г., составленную
на ________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                         (наименование органа ЗАГС)
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
                (указать сведения после исправления/изменения)
    Причина исправления/изменения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"____" _____________ ______ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство

5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдовец (вдова), разведен(а))	______________________________________ запись акта о ________________________ N _____ от "____" ____________ ____ г. ______________________________________ (наименование органа ЗАГС)
7.	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)	1. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) "______" _____________________ ____ г. (дата рождения) запись акта о рождении N ________ от "______" _________________ ____ г. ______________________________________ (наименование органа ЗАГС) 2. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество)
8.	Отношение к военной службе
9.	Место жительства
10.	Документ, удостоверяющий личность	______________________________________ (наименование документа) серия _________ N ____________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "______" _________________ ____ г.

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) свидетельство(а) о (об) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подлежащее(ие) обмену в связи  с  внесением  исправления  или  изменения  в
запись акта гражданского состояния;
     2) документы,     подтверждающие   наличие    основания  для  внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ _____ г.                _____________________________
                                                         (подпись)
--------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГС заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Примечание. Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.