Приложение к Постановлению от 05.11.2008 г № 1018 Административный регламент

                                  В отдел ЗАГС ____________________________
                                  от ______________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего(ей) по адресу ______________
                                  _________________________________________
                                  документ, удостоверяющий личность _______
                                  серия ______________ N __________
                                  выдан ___________________________________
                                  "____" ________________ _______ г.
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти: ________________________
___________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Дата смерти "___" _____________ ________ г.
Место смерти ______________________________________________________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                         (наименование органа ЗАГС)
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з N ___________
     Документ необходим ___________________________________________________
"___" _______________ _____ г.                _____________________________
                                                         (подпись)