Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация
"___" ______________ _____ г. расторжения брака назначена
регистрационный N ___________ на "___" ______________ _____ г.
_____________________________ в _________________ часов.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление) Запись акта о расторжении брака
N ________________
от "___" ______________ _____ г.
Форма N 9
В отдел ЗАГС ________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:| Он | Она | |||
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |||
| 2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. | "___" _______ ____ г. | |
| 3. | Место рождения | |||
| 4. | Гражданство | |||
| 5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |||
| 6. | Место жительства | |||
| 7. | Основание для расторжения брака | решение суда _______________________________ (наименование суда) ____________________________________________ от "___" ______________ _____ г. о признании ________________________________ (фамилия, имя, отчество) безвестно отсутствующим/недееспособным (нужное подчеркнуть); приговор суда ______________________________ (наименование суда) ____________________________________________ от "___" ______________ _____ г. об осуждении _______________________________ (фамилия, имя, отчество) к лишению свободы на срок ____________ лет | ||
| 8. | Документ, удостоверяющий личность | __________________________________________ (наименование документа) серия ________________ N __________________ ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "_________" _________________ ___________ г. | ||
| 9. | Реквизиты записи акта о заключении брака | |||
| запись акта о заключении брака | ||||
| N ______ от "_____" ____________ _______ г. | ||||
| ____________________________________________ | ||||
| (наименование органа ЗАГС) |
Прошу присвоить мне фамилию
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый
адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно
отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения
супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
___________________________________________________________________________
"___" ______________ _____ г. ______________________________________
(подпись)
--------------------------------<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.