Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Заявление принято Запись акта об установлении отцовства
"___" ________________ ____ г. N _____________
регистрационный N ____________ от "___" ________________ ____ г.
______________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
Форма N 12
В отдел ЗАГС ____________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
родившегося "___" ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(место рождения ребенка)
у _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
мать ребенка ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
подтверждаю, что __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:| Отец | Мать | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество | ||
| 2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. | "___" _______ ____ г. |
| 3. | Место рождения | ||
| 4. | Гражданство | ||
| 5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
| 6. | Место жительства | ||
| 7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ (наименование документа) серия ______ N ______ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) "___" ________ ____ г. | _____________________ (наименование документа) серия ______ N _____ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) "___" _______ ____ г. |
| 8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N ___________ от "___" ____________ ____ г. __________________________________________ (наименование органа ЗАГС) |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с
указанием ребенку:
фамилии ___________________________________________________________________
имени _____________________________________________________________________
отчества __________________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
"___" ___________ ____ г., а/з N ____________
__________________________________ _____________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"___" ___________ ____ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся "___" _________ ____ г., согласен на установление отцовства. <*>
"___" _________ ____ г. ______________________________________
(подпись)
--------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.