Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
Форма N 1
В отдел ЗАГС ____________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
и _______________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола
"___" _________________ _____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения:
|
|
Отец |
Мать |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" _________ ___ г. |
"___" _______ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию родителей) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Документ,
удостоверяющий личность |
______________________
(наименование
документа)
серия ______ N ______
______________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)
"___" _________ ___ г. |
_____________________
(наименование
документа)
серия ______ N ______
_____________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)
"___" _______ ____ г. |
| 8. |
Основание для внесения
сведений об отце
ребенка |
свидетельство о заключении брака
запись акта N ________
от "___" _________________ _______ г.
___________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
свидетельство об установлении отцовства
запись акта N ________
от "___" _________________ _______ г.
___________________________________________
(наименование органа ЗАГС) |
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему:
фамилии ________________________________________________________
имени __________________________________________________________
отчества _______________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не
вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное
подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
__________________________________ ________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"____" ________________ г.