Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
Форма N 2
В отдел ЗАГС ____________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола
"___" _________________ _____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения:
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" _________________ _____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
| 4. |
Гражданство |
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию матери) |
|
| 6. |
Место жительства |
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
______________________________________
(наименование документа)
серия _____________ N ______________
______________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
"___" _________________ _____ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему:
фамилии _____________________________________________________
имени _______________________________________________________
отчества ____________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от
"____" _______________ ________ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не
вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"____" _______________ ________ г. _____________________________________
(подпись матери)