Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
                                  В отдел ЗАГС ____________________________
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество матери)
                                                                  Форма N 3
         ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ
                             АКТА О РОЖДЕНИИ
    Прошу в запись акта о рождении моего ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) _________________________________________
имя _______________________________________________________________
отчество __________________________________________________________
    Место государственной регистрации рождения ____________________________
                                                 наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
Дата государственной
регистрации          "___" ______________ _______ г., а/з N _______________
     Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою  и    отцовство   в
отношении моего ребенка не установлено.
"___" ______________ _____ г.    ____________________________
                                       (подпись матери)