Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
                                                                  Форма N 4
                                  В отдел ЗАГС ____________________________
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                  _________________________________________
                                                 (должность)
                                  _________________________________________
                                          (наименование организации)
                                  документ, удостоверяющий личность _______
                                  серия _________ N _______________________
                                  выдан ___________________________________
                                  "___" ______________ _____ г.
                 ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
    Прошу произвести государственную  регистрацию    рождения    найденного
(подкинутого) ребенка     мужского/женского    (нужное подчеркнуть)   пола,
обнаруженного
"___" ______________ _____ г. в ___________________________________________
                                      (адрес (название местности))
___________________________________________________________________________
следующим(ми) лицом(ами):
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                          (место жительства)
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                          (место жительства)
    В настоящее время ребенок находится в _________________________________
                                             (наименование организации)
___________________________________________________________________________
    В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия __________________________
имя ______________________________
отчество _________________________
дата рождения "___" ______________ _____ г.
    Сведения о родителях не известны.
    Документ об обнаружении ребенка,   выданный   органом   внутренних дел/
органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть),  а   также   документ,
выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и  пол  ребенка,
прилагаю.
"___" ______________ _____ г.       ______________________
                                            (подпись)