Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
Форма N 5
В отдел ЗАГС ____________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
серия _________ N _______________________
выдан ___________________________________
"___" ______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"___" ______________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(место рождения)
Сообщаю следующие сведения о родителях:
|
|
Отец |
Мать |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" _________ ___ г. |
"___" _______ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию заявителя) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Основание для внесения
сведений об отце
ребенка |
свидетельство о заключении брака
запись акта N _____________
"___" _________ ___ г.
__________________________________________
__________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
свидетельство об установлении отцовства
запись акта N _____________
"___" _________ ___ г.
__________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
заявление матери от "___" _________ ___ г.
(в случае, если мать не состоит в браке
и отцовство в отношении ребенка не
установлено) |
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее
государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___" _________ ___ г. ________________________________________
(подпись заявителя)
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не
вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное
подчеркнуть).
_____________________________________ __________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"___" _________ ___ г.