Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________
от "___" _________ _____ г.
                                                                  Форма N 6
                                  В отдел ЗАГС ____________________________
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего(ей) по адресу ______________
                                  _________________________________________
                                  документ, удостоверяющий личность _______
                                  серия _________ N _______________________
                                  выдан ___________________________________
                                  "___" ______________ _____ г.
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
           подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской
              организации и без оказания медицинской помощи
    Подтверждаю, что в моем присутствии "___" ______________ _____ г.
в __________ часов у ______________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                          (адрес (название местности))
___________________________________________________________________________
родился    живорожденный/мертворожденный    (нужное подчеркнуть)    ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации   и
без оказания медицинской помощи.
    Количество родившихся детей ___________________________________________
    С положением статьи 14 Федерального закона   "Об   актах   гражданского
состояния" о том, что настоящее заявление      является   основанием    для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"___" ______________ _____ г.          _________________________________
                                                    (подпись)